纵隔淋巴结结核可为原发综合征及肺门纵隔淋巴结结核，应与肺癌的纵隔淋巴结转移以及引起纵隔、肺门增大的肿块性疾病进行鉴别。

第一节    纵隔、肺门淋巴结结核的诊断

纵隔、肺门淋巴结结核可为原发性结核，也可为继发性结核。原发性肺结核是小儿肺结核病中最主要的类型，占各型肺结核的85.3％。包括原发征和支气管淋巴结结核，是同一疾病发展过程中的两种表现。原发综合征多发生在未接种过卡介苗的儿童，结核菌经呼吸道进入人体肺部，在肺组织内生长繁殖，形成渗出性炎性病灶，称为原发灶。原发灶可发生于肺的任何部位，但大多数在肺上叶底部或下叶上部，尤以右侧多见，肺内原发病灶、肺门淋巴结肿大和连接两者间的淋巴管炎三者组成原发综合征。支气管淋巴结结核多数是原发综合征原发病灶吸收遗留下来的肺和支气管淋巴结肿大，或是原发综合征中的淋巴结结核静止，尔后又复发所致。纵隔淋巴结结核多见于儿童，其次为中青年患者，老年少见。继发性淋巴结核多见于成人。

一    淋巴结结核的临床表现

1、 全身症状：一般轻型者可无症状，急性型较重者可有全身中毒症状，如午后低热、面颊潮红、食欲不振、消瘦、盗汗、易疲乏、小儿可发育迟缓等。

2、 呼吸系症状：咳嗽、咳白粘痰少许，胸痛和咽痛，因咽部充血，常误诊为咽炎。

3、 原发结核的过敏表现：结节性红斑和疱疹性结膜炎，少数患者可有一过性、游走性关节痛等结核过敏症状。

4、 支气管淋巴结高度肿大时出现相应的压迫症状。

（1） 压迫迷走神经可出现类似百日咳样，阵发性痉挛性双音性咳嗽；

（2） 压迫食道时，可引起吞咽困难；

（3） 压迫喉返神经可致声音嘶哑；

（4） 压迫大血管时，可出现胸壁静脉曲张，面部浮肿，颈静脉怒张等；

（5） 压迫气管、支气管可出现高音调金属音样双音性咳嗽、哮喘，严重时出现肺不张、呼吸困难、紫绀，甚至窒息；

（6） 压迫交感神经时，出现霍纳综合征；

（7） 压迫膈神经时，可引起恶心、呕吐及呃逆。

体格检查：全身尤其双下肢可发现结节性红斑、疱疹性结膜炎。

全身淋巴结可轻度或中等度肿大，以颈部耳后淋巴结肿大最多见。少数患者肺部可闻及因淋巴结压迫所致的哮鸣音，少数亦可有肝脾肿大。

X线：典型原发综合征者由肺内原发病灶、淋巴管炎和肿大淋巴结组成亚铃状的“双极影”（图7－1.1）。支气管淋巴结结核时，X线显示肺门处有圆形或椭圆形结节阴影为“肿瘤型”，肺门增大（图7－1.2A、7－1.2B、7－1.3A、7－1.3B），密度增高，结节边缘模糊者为“浸润型”。胸内淋巴结结核的特点有五多，即单侧多，右侧多，肺门淋巴结多，单组多，肿块型多（见与中心型肺癌的鉴别诊断）。

二    诊断主要依据

（1） 结核菌素试验多为强阳性反应；

（2） 有结核病接触史；

（3） 未接种卡介苗；

（4） 有结核中毒症状及结核过敏表现；

（5） 胸部X线检查显示肺门肿大淋巴结，肺内有或无结核病灶；

（6） 结核菌检查阳性或TB－PCR阳性，抗结核抗体水平升高；

（7） 淋巴结或肺活检证实结核病变存在。

5、6、7项为临床诊断依据，支气管淋巴结结核浸润期应与急性支气管淋巴结炎鉴别，肿块型应与纵隔良性、恶性肿瘤相鉴别。

纵隔是左、右纵隔胸膜间的全部器官、结构与结缔组织的总称。为了便于临床应用，通常以胸骨角平面（平胸骨角与第4、5胸椎间盘的假想平面）将其划分为上纵隔与下纵隔。下纵隔再以心包为界分为前、中、后三部，即胸骨与心包前面之间的前纵隔；心包后面与脊柱胸段之间的后纵隔；以心包、心脏及相连大血管根部所占据的中纵隔。也有人以气管及其分叉或肺根前面为界将纵隔分为前、后二部，前部再以胸骨角平面分为上、下二部。纵隔的划分对疾病的诊断定位有十分重要的价值。